RÈGLE DES 72 HEURES ET ASSURANCE-MALADIE

Pour lutter contre la fraude dans le cadre de la False Claims Act, le gouvernement se penche de plus en plus sur la règle des 72 heures et sur l'assurance-maladie. Cette règle peut être un casse-tête pour les administrateurs d'hôpitaux car il est facile de violer accidentellement les règles lors de la soumission de factures pour remboursement.

Règle des 72 heures et assurance-maladie

La règle des 72 heures fait partie du système de paiement prospectif de Medicare (PPS). La règle stipule que tout diagnostic ambulatoire ou autre service médical effectué dans les 72 heures précédant l'admission à l'hôpital doit être regroupé dans une seule facture. Une autre façon de formuler la règle est que les services ambulatoires effectués dans les 72 heures suivant les services aux patients hospitalisés sont considérés comme une seule demande et doivent être facturés ensemble plutôt que séparément.

Les services de diagnostic non liés sont inclus

L'un des aspects les plus déroutants de la règle des 72 heures est que des services ambulatoires indépendants peuvent être regroupés avec la chirurgie en milieu hospitalier.

Par exemple, disons qu'une patiente se rend au centre de soins ambulatoires de l'hôpital et se fait faire une radiographie de la jambe. Elle ressent des douleurs à la jambe et doit les faire évaluer. Cela semblerait être facturé seul, indépendamment de toute autre réclamation. Cependant, si le même patient se présente à l'hôpital dans les 72 heures pour une intervention chirurgicale en milieu hospitalier déjà programmée, la radiographie de la jambe est facturée en même temps que l'intervention chirurgicale. L'opération n'a même pas besoin d'être sur sa jambe. Il pourrait s'agir d'une procédure totalement indépendante, comme une chirurgie cardiaque. La partie importante de ce scénario est que la radiographie était un service de diagnostic.

D'autres services peuvent être exclus

La distinction entre services de diagnostic et autres services est essentielle pour comprendre le fonctionnement de la règle des 72 heures et de Medicare. Regardons un autre scénario pour voir la différence entre les deux. La même patiente que ci-dessus, après avoir constaté qu'elle souffre d'arthrite à la jambe, revient le lendemain au centre de soins ambulatoires pour une séance de physiothérapie. Étant donné que la physiothérapie sur sa jambe n'est pas liée à sa chirurgie cardiaque précédemment programmée, la physiothérapie peut être facturée séparément de la chirurgie cardiaque.

Il existe cependant une exception à cette règle. Si la kinésithérapie est liée à une intervention chirurgicale qu'elle subit dans les 72 heures, alors la kinésithérapie est regroupée avec la chirurgie en milieu hospitalier puisqu'elles sont liées. En utilisant notre même patiente comme exemple, la thérapie serait groupée si elle avait subi une chirurgie d'urgence de la jambe puisque la thérapie a été effectuée sur la jambe qui a été opérée.

Tenue de dossiers

Pour s'assurer que les factures sont traitées (et payées) correctement, l'hôpital doit tenir des registres appropriés. Ceci permet à Medicare de classer chaque patient dans un groupe de diagnostic apparenté (DRG). Chaque facture médicale doit inclure les informations suivantes pour répondre aux exigences :

Diagnostic (la principale raison pour laquelle le patient a été admis à l'hôpital)
Complications et comorbidités (diagnostic secondaire)
Procédures effectuées
Âge du patient
Genre
Disposition à la sortie (était-ce de routine ou le patient a-t-il été transféré, etc.?)

Rester conforme

Comme vous pouvez le voir, il est très facile de doubler par erreur l'assurance-maladie. Si un hôpital est surpris en train de faire cela, il s'expose à de lourdes sanctions. Pour aider à rester en conformité avec la loi, certains hôpitaux se tournent vers les techniques d'audit assisté par ordinateur (CAAT) pour aider à repérer les factures séparées qui devraient vraiment être regroupées.